ACV: la disfagia no diagnosticada aumenta el riesgo de neumonía

Luego de un ACV, las dificultades para tragar -lo que se conoce como disfagia- afectan al 50 % de los pacientes[3]. Si bien la mayoría recupera la función de la deglución tras 7 días, entre un 11 a 13 % sigue presentando disfagia a los 6 meses[4].

Esto hace que sea pertinente advertir la presencia de problemas deglutorios y nutricionales a tiempo, ya que un buen manejo nutricional en estos casos se asocia con la disminución de complicaciones clínicas, de discapacidad, mortalidad, costos de internación y rehabilitación.

Por el contrario, la disfagia y el déficit nutricional tras un ACV aumentan un 50 % el riesgo de neumonía y un 37 % el de muerte, por eso es tan importante tomar medidas preventivas a tiempo.

Las primeras 24 horas posteriores a un accidente cerebrovascular son fundamentales para la evolución del paciente. Una vez estabilizado y habiéndose determinado la gravedad del cuadro, los expertos remarcan que el siguiente paso debe incluir la evaluación del estado nutricional, definir el tipo de alimentación que recibirá en el corto y largo plazo de acuerdo a las potenciales secuelas que haya sufrido, como trastornos deglutorios, dificultades motoras y del habla.

“A nivel internacional, la evaluación deglutoria y la nutricional son un criterio de calidad en la atención. De hecho, recientemente se redactó en nuestro país un Consenso entre profesionales de distintas especialidades (Medicina Física y Rehabilitación, Neurología, Terapia Intensiva, Nutrición, Kinesiología y Fonoaudiología) para establecer las recomendaciones para el manejo de estos cuadros, algo que no existía. Los pacientes a los que se les asegura un buen estado nutricional tendrán más chances de realizar una rehabilitación funcional y volver al estado previo al ACV”, afirmó la Dra. María Cristina Zurru, jefa del Área de Enfermedad Cerebrovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Este Consenso es el primero que existe en el país y es una herramienta muy valiosa que permite estandarizar la metodología de evaluación e intervención nutricional y reforzar la importancia de la valoración nutricional de cada paciente que tiene un ACV.

“La desnutrición luego de un ACV depende mucho de la situación previa del paciente. El ACV es más frecuente en población añosa, aumenta tanto su incidencia como su prevalencia por arriba de los 50 años y cada 10 años de vida se duplican esos valores. Además, algunos de estos pacientes presentan otras comorbilidades o circunstancias clínicas que pueden favorecer a que no presenten un estado nutricional adecuado, sea por problemas vasculares previos, enfermedades degenerativas que puedan predisponerlo o porque presenten un compromiso cognitivo que los lleva a una alimentación inadecuada”, señaló la Dra. Zurru.

En el país, existe un solo estudio de prevalencia que reporta una tasa de 868 casos cada 100.000 habitantes y cuando se ajusta por edad a la población mundial es de 473 cada 100.000[5]. Aquí el ACV constituye la segunda o tercera causa de muerte en función de la región y el grupo etario considerado, de acuerdo con datos del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación[6]. Un estudio había mostrado que el 57% de los pacientes que sufrieron un ACV perdió peso entre la semana 1 y los 6 meses post evento y el 22% presentaba niveles de desnutrición a los 6 meses[7].

Si un paciente que sufre un ACV no se encuentra bien nutrido, experimentará una disminución progresiva de su masa muscular. También puede desarrollar problemas a nivel óseo, y estos dos puntos van a condicionar su capacidad de realizar la mejor rehabilitación motora posible. Es necesario indicar una dieta rica en proteínas para mejorar el volumen y el tono muscular durante la realización de las distintas terapias de rehabilitación.

“Entre las principales recomendaciones para la atención nutricional de pacientes institucionalizados y/o con deterioro cognitivo, se sugiere registrar la ingesta de alimentos y de líquidos, documentándola durante un mínimo de 3 días, aunque lo ideal es que se realice un registro semanal. En pacientes ambulatorios, se recomienda la educación de familiares y personas que asisten al paciente en cuanto a la detección de cambios del estado de alerta o en la conducta y actitud alimentarias”, refirió la Dra. Miriam Weinberg, presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Física y Rehabilitación.

Los trastornos en la deglución

Según explicó la especialista, como criterio de calidad en la atención de un paciente que sufrió un ACV se realiza una evaluación de su estado nutricional. “Muchas veces esto se hace con un simple interrogatorio, por otro lado, siempre se debe evaluar la deglución, porque un alto porcentaje tiene trastornos para tragar. Algunos trabajos establecen que cerca del 60% de pacientes sufre problemas deglutorios en el momento inicial de un ACV, los cuales van mejorando con la rehabilitación fonoaudiológica”.

“El descuido de los problemas nutricionales de un paciente que sufrió un accidente cerebrovascular no debería ocurrir. Esa evaluación debería hacerse de rutina para adaptar la alimentación del paciente a sus necesidades específicas”, aseguró la Dra. Zurru.

En la misma línea, la Dra. Weinberg, subrayó que “la evaluación nutricional debe realizarse en las primeras 48 horas y repetirse a la semana. Los resultados pueden indicar la necesidad de realizar una interconsulta con el nutricionista, ampliar la evaluación y comenzar un registro de la ingesta”.

“Se sugiere realizar la evaluación deglutoria primero en forma clínica para luego, de ser necesario, complementarla con pruebas diagnósticas instrumentales, y que se haga en forma interdisciplinaria por profesionales entrenados. Es conveniente adaptar la evaluación al grado de severidad del estado clínico del paciente y a su evolución”, refirió la Dra. Weinberg.

“Una vez que se sabe que el paciente tiene un trastorno deglutorio, habitualmente se ve cuál es la envergadura, porque hay pacientes que pueden tener un trastorno deglutorio a líquidos, pero deglutir adecuadamente alimentos con otra consistencia, como sólidos o semisólidos. En estos casos, se modifica la consistencia de los líquidos para evitar que se aspiren alimentos hacia el aparato respiratorio”, explicó la Dra. Zurru. La aspiración de alimentos es potencialmente grave porque puede derivar en lo que se conoce como neumonía aspirativa, que provoca la muerte en el 34 % de los casos[8].

Actualmente, existen productos en el mercado local pensados para modificar la consistencia de líquidos y alimentos triturados. Estos productos poseen almidón de maíz y distintos tipos de goma (tara, guar y xántica) que ayudan a mantener la consistencia adecuada prescripta por el profesional especialista en deglución, haciendo más seguro el acto de deglutir; mejora también el sabor de los alimentos o bebidas espesadas como su aspecto.

Las recomendaciones básicas surgidas a partir del consenso interdisciplinario son:

En cualquiera de las etapas de progresión de la dieta hay que verificar que la persona se encuentre alerta, con capacidad de responder a órdenes sencillas y sea supervisada durante la alimentación. Para el proceso de alimentación se sugiere:

a) Mantener al paciente sentado con la espalda en contacto con el respaldo de la silla y los pies apoyados en el suelo con el tronco lo más cercano posible a los 90 grados.

b) Si la persona está en cama, elevarle la cabecera a 60 grados, con la cabeza ligeramente flexionada durante la deglución, evitando la hiperextensión del cuello.

c) Evitar distracciones al paciente durante la comida.

d) Asegurar la fijación de la prótesis dental antes de la ingesta.

e) Anticipar con palabras lo que va a comer y mostrar el contenido.

f) Ofrecer información sobre el alimento, incluso acercándole el plato para favorecer el olfato.

g) Asegurarse que la boca está vacía antes de introducir otra cucharada.

h) Seguir rutinas fijas en cuanto a horario, lugar y utensilios.

i) Luego de la ingesta, mantenerse erguido o sentado durante al menos 30 minutos, para minimizar el riesgo de aspiración o reflujo.

 

Referencias:

[1] Hannawi, Y., Hannawi, B., Rao., C.P. et al, Stroke-associated pneumonia: major advances and obstacles. Cerebrovasc. Dis. 2013; 35:430-443

[2] Singh S, Hamdy H. Dysphagia in stroke patients. Posgrad Med J, 2006;  82 (968: 383-391)

[3] Martino R., Foley N., Bhogal S., Diamant N., Speechley M., Teasell R. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005; 36(12):(2756-2763) 

[4] Mann G., Hankey GJ., Cameron D. Swallowing function after stroke: Prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke. 1999; 30(4):(744–748). 

[5] Melcon CM., Melcon MO. Prevalence of stroke in an Argentine community. Neuroepidemiology. 2006; 27 (2):(81-8).

[6] Fecha de consulta. 2017 Dic; www.deis.msal.gov.ar/wp 

[7] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. A national clinical guideline. Edimburg: 2010; (119).).

[8] Medicina clínica. “Factores pronósticos de la neumonía por aspiración adquirida en la comunidad”, Vol. 119. Núm. 3.Junio 2002, páginas 80-120

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