Un estudio demostró que la EPOC no debe ser tratada igual que el asma

descarga (1)Acaba de ser publicado en la prestigiosa The New England Journal of Medicine
Un estudio demostró que la EPOC no debe ser tratada igual que el asma
  • Hasta ahora, la mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica eran tratados en forma similar a los pacientes con asma, pero son enfermedades diferentes que requieren abordajes diferentes.

  • El estudio clínico FLAME, del que participó nuestro país con 180 pacientes, demostró que el tratamiento con un corticoide inhalado más un broncodilatador (salmeterol y fluticasona, el abordaje habitual del asma) no es el que mejores resultados obtiene para la EPOC.

  • Hoy se sabe que la combinación de dos broncodilatadores de larga duración (indacaterol y bromuro de glicopirronio) es superior en la prevención de las exacerbaciones, mejorando la función respiratoria y la calidad de vida del paciente.

  • La EPOC es una enfermedad progresiva que compromete la calidad de vida de quienes la padecen. Al principio, los pacientes notan dificultad para respirar, tos, expectoración, agitación y fatiga. Paulatinamente, van modificando sus hábitos casi sin darse cuenta, caminando menos, evitando subir escaleras y aquellas actividades que demanden esfuerzo físico.

Buenos Aires, 7 de junio de 2016 – The New England Journal of Medicine publicó los resultados del estudio clínico FLAME, que se espera que cambien el futuro abordaje y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Esta investigación confirmó que el tratamiento de la EPOC que más reduce las exacerbaciones -que son los episodios agudos de empeoramiento del cuadro- y que mejora más la calidad de vida del paciente, permitiendo que retome actividades cotidianas, no es el que la comunidad médica indica habitualmente. Por eso, se espera que los resultados de este estudio generen gran impacto a la hora de decidir la terapéutica farmacológica más apropiada para personas con EPOC.

El FLAME fue una investigación que incluyó 3.362 pacientes (180 por nuestro país) y que comparó la eficacia de dos broncodilatadores de larga duración (el indacaterol y el bromuro de glicopirronio[1],[2],[3]) con la combinación de salmeterol y fluticasona, una terapia a base de corticoides y un broncodilatador, que es el abordaje terapéutico habitual actual de pacientes tanto con asma como con EPOC. El estudio demostró la superioridad de indacaterol y bromuro de glicopirronio para prevenir exacerbaciones en comparación con el uso extendido de corticoides inhalados y broncodilatadores de larga duración[4].

“La mayoría de los pacientes con asma necesitan ser tratados con corticoides, pero es un error establecer un paralelismo directo y pensar que debemos tratar a los pacientes con EPOC de la misma manera; son enfermedades diferentes y ahora tenemos más claro, gracias a este estudio, que requieren tratamientos diferentes. El mejor abordaje terapéutico es con broncodilatadores con diversos mecanismos de acción que, cuando se dan juntos, se potencian. Sólo un pequeño grupo de pacientes, con algún tipo de inflamación muy específico que responde a corticoides debería ser tratado como vinimos realizándolo con la mayoría hasta ahora”, explicó el Dr. Ricardo Del Olmo, Médico del  Laboratorio Pulmonar del Hospital de Rehabilitación Respiratoria ‘María Ferrer’.

“En nuestra especialidad, pocas veces ha habido investigaciones tan paradigmáticas, que funcionen como bisagra y marquen un antes y un después. El FLAME nos demostró que el mejor tratamiento para los pacientes con EPOC no es el que veníamos indicando históricamente. Hoy contamos con más información para tomar mejores decisiones terapéuticas y así impactar más favorablemente en la reducción de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, que es lo más importante”, enfatizó el Dr. Gabriel García, médico neumonólogo, Jefe del Servicio de Neumonología del Hospital Rossi de La Plata.

Tal como sugirió el Dr. Luis Wehbe, médico neumonólogo, Director Médico del Instituto Ave Pulmo, y uno de los investigadores argentinos que participó del estudio FLAME, “esta investigación ha hecho un muy buen aporte, porque ahora conocemos detalles de la enfermedad con los que antes no contábamos. El estudio en sí, con toda la información que ha recogido, nos permite entender algunos aspectos más sobre la prevención de exacerbaciones, que son los episodios de agudizaciones que pueden complicar al paciente con EPOC”.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a aproximadamente 210 millones de personas en el mundo[5] y es la tercera causa de muerte a nivel mundial[6]. Es una enfermedad progresiva y puede poner en riesgo la vida del paciente[7],[8]. Genera dificultades para respirar, con síntomas que tienen un impacto negativo en la función respiratoria del individuo (es decir que sus actividades están limitadas y tiene menor movilidad) y en su calidad de vida13,14. A lo largo del tiempo, la enfermedad ocasiona que los pacientes se vuelvan cada vez menos activos[9].

La prevención de las exacerbaciones es uno de los objetivos primarios del tratamiento a largo plazo de la persona con EPOC. Estos episodios tienen incidencia directa en la  progresión de la enfermedad[10], ya que cada evento puede acelerar el deterioro de la función respiratoria y, en casos severos, puede requerir una internación[11] o incluso puede poner en riesgo la vida5.

Vivir sin aire

A medida que la EPOC avanza, si no se toma ninguna medida para tratarla, los síntomas van empeorando. Al principio, los pacientes notan dificultad para respirar, tos, expectoración, agitación y fatiga. Van modificando sus hábitos casi sin darse cuenta, caminando menos, evitando subir escaleras y aquellas actividades que demanden esfuerzo físico.

Más tarde, la falta de aire (disnea) se hace evidente: se quedan sin aliento al hablar, la tos aumenta, y en casos graves puede haber pérdida de peso y de masa muscular, dedos azulados o grises por la falta de oxígeno en sangre, embotamiento, taquicardia y otros efectos que pueden requerir hospitalización.

Las exacerbaciones (recaídas) se producen cuando los síntomas de la EPOC empeoran repentinamente, lo cual genera “preocupación” en el paciente, causándole angustia, ansiedad y deteriorando su calidad de vida[12].

Se debe pensar que existe EPOC cuando una persona mayor de 40 años de edad presenta síntomas tales como disnea (dificultad para respirar), tos crónica y producción crónica de esputo, y/o tiene una historia de exposición a factores de riesgo[13]. Por lo general, la EPOC se diagnostica en personas de 40 o más años, pero deja de verse como enfermedad en los adultos mayores[14].

A menudo, la EPOC es subdiagnosticada, debido a que los pacientes no son examinados en forma apropiada para detectar la enfermedad[15]. Como los afectados atribuyen los síntomas al tabaquismo o al envejecimiento, no buscan ayuda y permanecen sin diagnóstico hasta que experimentan un empeoramiento grave de su condición. Este sub-reconocimiento y falta de diagnóstico contribuye a que, al momento  del diagnóstico, se haya perdido hasta más de 50 por ciento la función pulmonar[16].

La principal causa de EPOC es el tabaquismo19: los fumadores tienen entre 12 y 13 veces (hombres y mujeres, respectivamente) más riesgo de morir de EPOC que los no fumadores[17]. La exposición a humo de segunda mano, u otros agentes de contaminación puede aumentar la posibilidad de desarrollar esta enfermedad19.

“La gran mayoría de los pacientes podría controlar su cuadro de EPOC. Primero, dejando de fumar, que es lo más importante. Luego, acudiendo al neumonólogo, que con un adecuado abordaje terapéutico muy probablemente logrará que mejore su calidad de vida y pueda realizar actividades diarias. El gran problema es que muchos tienen los síntomas, pero los asumen como parte del paso del tiempo o del fumar, y no hacen nada al respecto, por lo que no son diagnosticados”, sostuvo el Dr. Ricardo Del Olmo.

Veo pacientes con EPOC hace unos 25 años, agregó el Dr. Wehbe, “pero las perspectivas de los últimos desarrollos que han ido apareciendo hacen que la EPOC sea hoy prácticamente otra enfermedad, por lo que estamos muy esperanzados hacia el futuro”.

Acerca del estudio FLAME

El estudio FLAME es un ensayo clínico aleatorio, a doble ciego y de grupos paralelos, que evaluó la no inferioridad de una terapia, en forma activa y controlada por un lapso de 52 semanas, del que participaron 3.362 pacientes con EPOC en 356 centros de 43 países, incluida la Argentina (país por el que participaron 180 pacientes)[18]. Los resultados del estudio confirmaron que la combinación de indacaterol y bromuro de glicopirronio, en una dosis de 110/50 mcg, logró alcanzar el objetivo primario de la prueba (de “no inferioridad”) y demostraron, además, su superioridad en comparación con la combinación desalmeterol y fluticasona en una dosis de 50/500 mcg en lo que respecta a la tasa general de exacerbaciones de la EPOC (leves, moderadas y graves), en un lapso de un año de tratamiento en pacientes con EPOC e historia clínica de al menos un episodio de exacerbación durante el año anterior a la realización del estudio.

En comparación con el uso de un corticoide más un broncodilatador de larga duración, la combinación de dos broncodilatadores demostró reducir significativamente la tasa de exacerbaciones moderadas a graves con una reducción de riesgo del 17% (tasa de ratio 0,83) y demostró retrasar la aparición del primer episodio de exacerbación con una tasa de reducción del 22% (cociente de riesgo, 0,78)1. Estos datos también fueron presentados por primera vez ante la comunidad científica a mediados de mayo durante el Congreso Anual 2016 de la Sociedad Americana del Tórax (ATS, por su sigla en inglés) celebrado en San Francisco, EE.UU.

En cuanto a los objetivos secundarios del ensayo, indacaterol/bromuro de glicopirronio también demostró ser superior al corticoide y el broncodilatador a la hora de reducir o mejorar los siguientes síntomas1: la tasa y el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación moderada o grave de la EPOC; el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la EPOC (leve, moderada o grave); el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave de la EPOC; la función respiratoria (según Volumen Espiratorio Forzado o FEV)1; y la calidad de vida vinculada a la salud (Cuestionario respiratorio de St. George).

En opinión del Dr. Alejandro José Videla Montilla, neumonólogo del Servicio de Neumonología del Hospital Universitario Austral, “el estudio FLAME que fue publicado en una de las revistas médicas más influyentes y realizado bajo condiciones de alta calidad metodológica, comparó el efecto en reducir el número de empeoramientos agudos de síntomas respiratorios (exacerbaciones), la función pulmonar, la calidad de vida relacionada con la salud y el uso de medicaciones de rescate, entre una combinación de dos broncodilatadores (un beta adrenérgico de larga duración -LAMA- y un anticolinérgico de larga duración -LABA-) y una combinación de un corticoide inhalado (CI) y un LABA, entre pacientes con EPOC moderado a severo. Los resultados del estudio mostraron que la combinación de LAMA + LABA fue superior en todos los resultados evaluados a la combinación CI/LABA.

La combinación CI/LABA es ampliamente usada en muchos países incluyendo Argentina con la intención de evitar la aparición de exacerbaciones, pero su uso puede producir efectos adversos leves o graves, uno de los más preocupantes es la aparición de neumonías. La combinación de LAMA + LABA es más poderosa que cada uno de sus componentes por separado para prevenir las exacerbaciones y mejorar la obstrucción bronquial. La combinación de broncodilatadores ya había probado claramente mejorar la función pulmonar más que los corticoides inhalados con LABA.

“Las conclusiones de este estudio refuerzan los resultados de la literatura médica previa y tienen el potencial de producir un gran impacto en la práctica clínica diaria, en donde muchos pacientes con EPOC son tratados de forma exactamente igual que los asmáticos, recibiendo la combinación CI/LABA, que sería menos eficaz y segura para impedir los empeoramientos de la enfermedad y mejorar la función pulmonar y la calidad de vida”, concluyó el Dr. Videla Montilla.

Acerca de la combinación de indacaterol y bromuro de glicopirronio

En dosis de 110/50 mcg, es un broncodilatador dual LABA/LAMA de una sola toma diaria aprobado en Argentina como terapia de mantenimiento para aliviar los síntomas de la EPOC en pacientes adultos[19]. Su uso está actualmente aprobado en más de 80 países del mundo, incluyendo países de la UE y de América Latina, como Argentina, además de Japón, Canadá, Suiza y Australia.

Novartis continúa con el desarrollo de productos para la salud respiratoria como ser el dispositivo inhalatorio diseñado para pacientes con patología respiratoria[20]. Este dispositivo permite que el paciente pueda oír, sentir y ver que ha tomado la dosis completa correctamente8,[21]

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